O enjôo em embarcação ou mareio embarcado é um problema comum e debilitante. Existem pessoas resistentes ao enjôo. No entanto, uma determinada aceleração angular desencadeante no momento certo pode provocar enjôo em qualquer um.

O enjôo não ocorre exclusivamente na navegação. Ele pode ocorrer andando de automóvel, avião ou mesmo em brinquedos de parques de diversão ou atividades de lazer. É muito comum pessoas, principalmente crianças, enjoarem em automóveis, ônibus e aviões. Podemos observar que ele é raro em crianças menores de 2 anos e em adultos acima dos 70 anos. Além disso, é 1,7 vezes mais freqüente em mulheres do que em homens.

A fisiopatologia do mal de mer ainda não é totalmente conhecida. Uma hipótese coloca que ela decorre da incapacidade do cérebro de integrar informações conflitantes vindas da orelha interna, dos olhos e de outros sensores referentes à posição espalhados pelo corpo (propriopercepção). A incongruência entre as informações oriundas dos vários órgãos sensoriais proprioreceptores do corpo, como o estímulo visual, os movimentos da cabeça e dos olhos, e o sistema vestibular que está sendo estimulado é desencadeada tanto por uma aceleração linear quanto angular. Um estudo do tema comparando vários tipos de embarcações revelou que a ocorrência de enjôo está relacionada à magnitude da aceleração vertical observada em relação ao movimento linear anterior.

O vômito é uma conseqüência de todo o processamento de informações conflitantes no cérebro. Existe uma região no sistema nervoso central que é o centro do vômito. Durante o processo de mareio o centro do vômito recebe impulsos nervosos oriundos do sistema vestibular na orelha interna. O vômito resultará da estimulação direta do centro de vômito evidenciando que no processo há uma inter relação entre o sistema nervoso somático e autonômico.

Existe também o enjôo em terra ou o mal do desembarque. Ele é observado após uma navegação ou mesmo após viagens longas com qualquer veículo de transporte. O mal do desembarque ocorre quando o movimento cessa após a adaptação aos movimentos de aceleração constante. A mudança abrupta decorrente da cessação dos estímulos a que o cérebro estava acostumado desencadeia o enjôo.

Felizmente o mareio acaba sendo tolerado. Acredita-se que após três dias de estímulo continuado haja uma adaptação no sistema nervoso central. Por outro lado, em torno de 5% das pessoas não se adaptam.

PREVENÇÃO

Sabemos que o mareio tende a diminuir como conseqüência de maior tranqüilidade e experiência de navegação. Pessoas de vida muito urbana e de pouca atividade física tendem a sofrer mais. À medida que o navegador fica mais à vontade com a embarcação e com intimidade em relação ao ambiente marinho, o mareio tende a desaparecer ou ser mais bem tolerado e menos freqüente.

As medidas para se evitar o enjôo devem ser instituídas, mesmo com o uso das medicações, no sentido de bloquear estímulos desencadeantes. O movimento é um fator importante no desencadeamento do enjôo mas não é tudo. Fatores como o frio, a menstruação, o cansaço, o jet lag, o fumo, os excessos alimentares e o uso de bebidas alcoólicas, além do medo, da ansiedade e de outros estados psicológicos, aumentam a possibilidade de ocorrência do enjôo. Além disso, deve-se reduzir os movimentos da cabeça e do olhos. A melhor maneira de se fazer isso é evitar olhar objetos em movimento e olhar para o horizonte, preferentemente focando objetos estacionários.

O mareio em barco pequeno pode ser prevenido. Deve-se portanto, evitar ir muito abaixo ou muito acima do deck. Deve-se ficar perto do centro de gravidade da embarcação procurando o local de menos movimento e fixar o olhar no horizonte. Se o contato visual não é possível então se deve fechar os olhos. Além disso, procurar um local arejado, bem ventilado e livre dos gases da combustão do motor. Aqueles que têm predisposição ao enjôo devem sempre manobrar adequadamente o barco e ancorá-lo em locais calmos.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

Em relação aos tratamentos não farmacológicos existe uma quantidade considerável de medidas sugeridas para o controle desta debilitante situação. Muitas são completamente questionáveis quanto ao subsídio científico para o controle do enjôo em relação aos mecanismos de intervenção na sua fisiopatologia. Todavia é oportuno ressalvar que existem pessoas que se sentem bem com uma determinada medida. Não vem ao caso se interfere com algum mecanismo psicossomático ou se tem efeito placebo. O que importa é que resolve e é inócuo. Se a pessoa descobre algo que funcione, então tudo bem. Só se deve certificar de que a medida é segura.

Uma medida comumente sugerida é a aplicação de pressão no ponto Neiguan. O chamado ponto Neiguan ou P6 na medicina oriental relaciona-se à acunputura e está implicado no controle da náusea e vômito. Existem comercialmente à disposição faixas elásticas de pressão para uso a 3 cm do punho. O resultado da acupuntura para o mareio aplicando-se agulhas nesse ponto é contraditório.

Existe um equipamento eletrônico semelhante às bandas elásticas cujo nome é ReliefBand® NST. Esse equipamento teria utilidade para o tratamento das náuseas da gravidez, quimioterapia e enjôo por discinesia no mar. A Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos liberou o seu uso para tratamento da náusea observada no pós-operatório. O mecanismo de ação é o mesmo das bandas elásticas com a diferença de que utiliza impulsos elétricos em vez de pressão sobre as terminações nervosas.

O mesmo se refere ao uso de gengibre que pode ser encontrado em várias formas de apresentação comercial farmacêutica. Sua eficácia não foi comprovada em estudos experimentais controlados.

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDICAMENTOSAS

Uma grande quantidade de medicações está disponível para uso no sentido de prevenir o mal de mer. O seu uso deve ser indicado pelo médico após avaliação específica. Medicações descritas como úteis na profilaxia são os do grupo dos chamados antagonistas de receptores H1 (fenotiazinas, etolaminas e piperazinas) e a escopolamina transdérmica ou a oral. A última pode ser associada à dextroanfetamina. Outras medicações que também têm efeitos contra o enjôo, porém são menos potentes, são a cinarizina e a fenitoína.

Em relação aos antagonistas de receptores H1 o modelo é a prometazina (Fenergan®) que é uma fenotiazida. Ela é a droga antienjôo mais potente dos antagonistas de receptores H1. É uma droga relacionada aos tranqüilizantes. A sonolência que desencadeia é um efeito adverso que a torna útil como tranquilizante e sedativo. Os efeitos adversos indesejáveis são, além da sedação, a incoordenação motora, o tinido, a fadiga, a visão borrada, a visão dupla, a euforia, o nervosismo, a insônia, o tremor e a falta de concentração. Durante o uso de antihistamínicos pode ocorrer um maior ou menor grau de perda da capacidade de julgamento e reflexos. A falta de capacidade de julgamento pode desencadear uma série de dificuldades de definição de processos decisórios importantes na navegação, Os efeitos anticolinérgicos destas medicações são: boca e vias aéreas secas, que podem induzir a tosse, retenção ou freqüência urinária e dor para urinar e prisão de ventre. Uso de álcool ou outro depressor do sistema nervoso central potencializam estes efeitos adversos.

Do grupo dos antagonistas de receptores H1 relativos as etolaminas, temos o dimenidrato (Dramamine®), o dimenidrinato (Dramin® no Brasil e Triptone ® nos Estados Unidos), e a difenidramina (Difenidrin® e Difedril®). Os efeitos adversos mais proeminentes são a sonolência, tempo de reação diminuído e dificuldade de manter a atenção. Os demais efeitos anticolinérgicos são semelhantes aos da prometazina. Em relação as piperazinas temos a ciclizina (Marezine® nos Estados Unidos) e a meclizina (Antivert® nos Estados Unidos) com as mesmas ressalvas relativas aos efeitos adversos do grupo de antagonistas de receptores H1.

Em relação à escopolamina podemos dizer que ela é a droga mais potente para a prevenção do enjôo. No entanto os efeitos adversos observados foram: sonolência, fadiga, dificuldade de concentração, vertigem e visão borrada. No Brasil temos Buscopan®, Hioscina Vital Brasil®, Hioscina Green Pharma® r Brometo de Escopolamina Teuto®).

No caso dos patchs transdérmicos de escopolamina, sempre se deve ter cuidados no manuseio. Como a escopolamina causa dilatação da pupila e conseqüente borramento da visão, deve-se ter maior cuidado durante o manuseio com as mãos molhadas. Em doses altas pode produzir desorientação e alterações do comportamento. Esses adesivos têm dose adequada para pessoas de tamanho normal. Intoxicação é comum em crianças e idosos. Deve-se ter cuidado com o uso de patchs em pessoas pequenas pois elas poderão acabar recebendo dose maior e se intoxicar. A dose é fixa em cada patch e não pode ser diminuída cortando-se o dispositivo. Se cortar o dispositivo extravasará medicação e perderá a capacidade de liberação lenta promovida pela membrana semipermeável do patch. A escopolamina está contraindicada para quem tem glaucoma e problemas na próstata ou de esvaziamento vesical.

O nome comercial no mercado norte-americano da escopolamina transdérmica é Transderm Scop®. Muitos autores sugerem que em caso de se optar pelo uso dessa medicação seja experimentada num momento de folga das atividades habituais, por exemplo em casa, num fim de semana, para que se possa determinar a resposta individual ou reações à droga. O efeito adverso mais comum experimentado é boca seca. Ele é mais intenso que durante o uso da prometazina e ocorre em aproximadamente metade dos usuários. Na literatura norte-americana, o produto é considerado mais eficiente que os antihistamínicos e a maioria dos usuários não sente nada. Na Austrália a forma de apresentação transdérmica foi retirada do mercado.

A indústria farmacêutica norte americana coloca que os comprimidos de Hidrobromido de escopolamina são mais eficientes que escopolamina transdérmica. O comprimido teria mais flexibilidade de dose, menor incidência de efeitos adversos, menor pico de início de ação, menor tempo de duração e seria mais barato. Nos Estados Unidos é comercializado com o nome de Escopace ®. Em relação às apresentações farmacêuticas, não há disponível no Brasil o hidrobromido de escopolamina que é muito mencionado na literatura norteamericana mas sim o butilbrometo de escopolamina ou hioscina, considerados similares. Escopolamina em doses terapêuticas produz sonolência, fadiga, alterações do ritmo cardíaco, inibição da secreção mucosa das vias aéreas, pele e mucosas secas, constipação e retenção urinária. Devido à freqüência e intensidade dos efeitos adversos ela não deve ser usada sem antes ser experimentada em condições controladas. Cabe salientar que a dose da apresentação farmacêutica disponível é muito maior que a dose preconizada para uso no enjôo. Essa ressalva é importante pois usando uma dose maior há maior exposição aos efeitos adversos e tóxicos da droga.

A associação de escopolamina com dextroanfetamina foi experimentada no tratamento do enjôo no programa de medicina aeroespacial. Essa associação não foi liberada pela FDA. Alguns países têm disponível para uso nestas situações associações de dextroanfetamina em combinação com escopolamina ou prometazina. No Brasil há como substituto da dextroanfetamina a efedrina ou pseudoefedrina.

A título de documentação parece que a cinarizina (Antigeron®, Cinageron®, Cinaran®, Cinarix®, Stugeron®), tem efeito na prevenção do enjôo no mar. Apesar de menos eficiente teria menos efeitos adversos. Na Bélgica é tida como a mais eficiente e está disponível em associação com domperidona (Motilium®). Deve ser iniciado o uso pelo menos 24 horas antes da atividade. Outros congêneres são a meclizina e a ciclizina sendo que estas não têm apresentações farmacêuticas no Brasil.

A Fenitoína (Hidantal®, Epelin®), droga anticonvulsivante, de uso controlado, também é citada como tendo efeito anti-enjôo. No entanto não foi aprovada para este uso pela FDA. Apesar de ser segura não é livre de efeitos adversos.

Como se pode ver, atualmente existe uma grande quantidade de medicações disponíveis que apresentam diferenças em termos de eficiência para prevenir o mareio. Em termos de uso geral, as drogas indicadas para a prevenção da condição de mareio intenso são a hioscina, a prometazina, as associações de hioscina com dexanfetamina e prometazina com efedrina. A duração aproximada do efeito anti enjôo é variável e é de 4 horas para a hioscina, 12 horas para a prometazina, 6 horas para a associação de hioscina com dexanfetamina e de 12 horas para prometazina com efedrina. Hioscina ou escopolamina é a droga individual mais potente. A combinação de prometazina com efedrina é a associação mais eficiente. A Hioscina ou escopolamina combinada com efedrina ou anfetamina é mais eficiente que o uso individual. Para casos moderados de enjôo estaria indicado prometazina que tem duração de efeito de aproximadamente 6 horas. Dimenidrinato é considerado mais eficiente que a escopolamina transdérmica. O dimenidrinato associado com efedrina é mais eficiente que usado sozinho. Escopolamina é preferível para exposições curtas e os antihistamínicos para exposições mais demoradas. Para casos leves estaria indicado ciclizina ou meclizina. Alguns estudos não evidenciam diferenças em termos de eficácia em relação a ciclizina quando comparada com o dimenidrinato. No entanto, ciclizina teria menos sintomas gástricos e sonolência.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Medicações estão disponíveis para o tratamento do mal de mer estabelecido que ocorreu mesmo tendo-se instituído medidas preventivas. São medicações de uso controlado e somente disponíveis com prescrição médica. O seu uso deve ser indicado pelo médico após avaliação específica feita antes da exposição.

Alguns neurolépticos do grupo das fenotiazidas foram usados para tratamento de náusea e enjôo no mar. A prometazina já foi mencionada na profilaxia do enjôo. Seu uso intramuscular tem efeito imediato sobre o enjôo. O uso intramuscular não está indicado para a prevenção de ataques de enjôo. A hipotensão é um efeito adverso. São drogas que, durante o uso parenteral, também produzem crises extrapiramidais que podem ser perigosas. Entre elas temos as chamadas crises oculo-gíricas.

Outras drogas deste grupo farmacológico como a perfenazina (Trilafon®), e a clorpromazina (Clorpromazina Vital Brasil®, Clorpromazina NeoVita®, Amplictil®) apresentam ação no sistema nervosos central e são antieméticos potentes. Foram observadas crises óculo-gíricas em alguns indivíduos mesmo em doses tão baixas como 5 mg de clorpromazina. O haloperidol (Haldol®) um outro composto do grupo dos antipsicóticos também tem o mesmo efeito.

Metoclopramida (Plasil®) tem ação antiemética no sistema nervoso central, efeitos de contração sobre o esfincter do esôfago e de promoção do esvaziamento estomacal. Ela alivia o desconforto do vômito e da náusea mas também produz sedação e tem efeitos extrapiramidais sendo de uso restrito.

Estas medicações podem ser úteis no sentido de controlar o enjôo até que a adaptação ao movimento ocorra. Assim que os sintomas passarem se interrompe o uso.

CONCLUSÃO

Não se esqueça que quem já enjoou está sugestionado a enjoar de novo. A sugestão tem um efeito desencadeante importante e já foi comprovada como tal. Mantenha-se descansado tendo repousado bem na véspera da navegada. Evitar o álcool, manter-se hidratado e bem nutrido são atitudes que poderão evitar o desencadeamento do enjôo. Navegar com pouca comida no estômago evitando refeições abundantes. Evite trabalhar olhando para o chão e qualquer desconforto, enquanto a embarcação está balançando. Procure ficar num local que tenha menos movimento, que tenha visibilidade para a linha do horizonte, que seja bem ventilado e que esteja longe da fumaça do motor. Identificar os desencadeantes pessoais. Eles podem ser o movimento, sons, cheiros e preocupações.

Em caso de optar pelo uso de uma medicação ter consciência que as mais eficientes têm sérios efeitos adversos. Como os efeitos adversos têm uma variabilidade individual, deve-se experimentá-los antes. Prefere-se utilizá-los muitos dias antes e em casa ou, idealmente, em condições controladas e acompanhadas. Sempre se deve avaliar se os efeitos adversos são piores que o próprio enjôo no mar para decidir o uso de medicações. Dependendo do navegador e, neste momento é valorizada a experiência dele, o enjôo é fugaz e transitório. Aguardar o tratamento conservador talvez seja a melhor conduta.

Optando por tratamentos farmacológicos ou outras medidas não farmacológicas, além de tê-la prescrita pelo seu médico e escolhida em bases individuais, deve se ter fé na eficácia destas. Deve-se ter consciência que o enjôo tem um momento em que pára. O enjôo em atividades de grupo muitas vezes gera um sentimento humilhante devendo, no sentido psicológico, ser tratado antes. Esta conduta tem também o caráter de prevenir a auto sugestão. Os sentimentos negativos em relação ao enjôo são maiores em iniciantes em atividades aquáticas.

Enfim, para evitar o enjôo deve-se treinar bastante e ficar familiarizado com a atividade de lazer escolhida. Essas atividades são somente uma diversão e como tal devem dar prazer aos praticantes. A confiança vai gerar segurança e afastar a apreensão inerente à atividade que é capaz por si só de induzir o enjôo no mar.

Renúncia

Nenhuma representação neste texto é feita no sentido de oferecer um diagnóstico, tratamento ou cura para qualquer condição ou doença relatada. O caráter do texto é somente informativo e deve ser usado em conjunto com o aconselhamento específico do médico. O autor não é responsável por qualquer conseqüência concebível relacionada à leitura deste texto.

Augusto Marques Ramos é formado pela UFRGS, Mestre em Medicina pela mesma Universidade e Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição. Mergulhador desde 1984 e membro associado do Dive Alert Network (DAN) desde 1997. Ele também é instrutor de mergulho pela Association of Diving School, International (ADS, International). Realiza avaliação médica para a prática do mergulho autônomo amador em várias escolas de mergulho desde 1987. É médico hiperbarista formado pela UFSP e pelo Centro de Instrução e Adestratamento Almirante Átilla Monteiro Aché (CIAMA). Também é membro da Sociedade Gaúcha de Nefrologia, das Sociedades Brasileiras de Nefrologia e de Medicina Hiperbárica, da South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) e da European Dialysis and Transplant Association (EDTA). Endereço eletrônico para correspondência: augustomar@cpovo.net.